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情境式德語圖解字典(全新修訂版)【書+1片DVD-ROM電腦互動光碟(含朗讀MP3功能)】

為了解決ROM 在 哪的問題，作者LiveABC互動英語教學集團 這樣論述：

　　超實用，德語入門最佳工具書！ 　　字母發音 打造德語學習基本功 　　基本文法 理解德語句型文法 　　文化導覽 瞭解文化學習更容易 　　全彩圖解 圖像記憶學會實用單字 　　常用100句 一定要會的最常用句   　　圖解學單字，詞彙語意更到位！ 　　語言的表現是人類接觸與相互理解最重要的工具！然而某些單字明知其義，卻不知如何說明與正確表達，這樣的現象，可能因為該詞語義上的複雜、文化上的差異，或者意義太抽象，而無法解釋清楚。圖解字典的好處正是透過清楚的圖畫讓詞彙語意變得更具體，更能表達想要傳達的意思。 　　 　　116種情境圖解單元，背誦單字很簡單！ 　　本書

共有16大主題，其下細分為116個小單元，共約3,700個常用字彙。第一個主題精選德國著名景點、美食、節慶與名人等12個小單元，利用實景照片介紹單字。此外並介紹15大類多元的日常生活主題，內容精采豐富，利用實景照片或插畫圖 說，加深讀者記憶，幫助讀者輕鬆學習。   　　圖解單字 　　針對各主題挑選實用的字彙，利用圖畫介紹單字，並同時標註中文解釋，視圖畫 大小，將單字排列於圖畫側邊或其下。   　　延伸補充 　　補充跟該主題單元有關的延伸單字和詞彙，學習資訊一網打盡。   　　單字說明 　　在第一個主題「俯瞰德國」的單元裡， 我們介紹德國特有的美食、節慶、以及人物等

單元。為了讓讀者更深入了解節慶的歷史源由與名人事蹟等細節，在這 些單字下面附有概略性的簡述。   　　看見德國 　　在16個主題結束以前，均有一個發現德國的小短文，內容主在介紹跟德國以及該主題有關的實用知識。讓讀者能放鬆心 情吸收新資訊，神遊德國。   　　常用德語100句 　　將生活中常遇到的情境，彙整最常使用到的常用句和慣用語，讓你學完單字後，可以靈活運在日常生活的口語當中。   　　單字索引 　　書末附有單字索引，按字母分類排列，方便讀者快速查詢。   　　多媒體互動學習軟體+點讀功能，學習德語輕鬆又有趣！ 　　很多人常常會因為枯燥乏味的教材，而失

去對語言學習的興趣。本書內附之互動學習軟體也是幫助學習的好工具，透過錄音練習、語音辨識、字典查詢等功能互動練習，突破傳統紙本教材聽說練習不足的窘境，除了書中的單字和用語都可以點選發音外，由專業教師錄製朗讀MP3，收錄的情境對話也可讓你清楚聽懂各種單字的念法，另外還有點讀功能，隨點隨讀方便學習，隨時隨地強化聽力，讓你輕鬆學、輕鬆記，學習德語超省力！   

ROM 在 哪進入發燒排行的影片

英語為母語者學習華語人稱代詞偏誤研究：以語料庫為本

為了解決ROM 在 哪的問題，作者曾惠琪 這樣論述：

在語言類型學（typological linguistics）的分類中，華語被視為高度代詞脫落語言（prop-drop language），若非代詞脫落語言的母語者，很可能會因為語言類型的不同，而對人稱代詞的省略與否感到困難。經前人研究，英語為母語的華語學習者會有人稱代詞使用過多的現象，這會隨著語言程度的提高而有所改善，但零代詞的使用也會隨著語言程度而增加，造成偏誤的語言問題（句法、語意或篇章）、不同等級的學習者偏誤狀況、以及判斷人稱代詞及零代詞的使用機制等。針對上述問題，本文採用語料庫為本的方法，針對「中央研究院漢語平衡語料庫」（簡稱Sinica Corpus）第4.0 版以及聯合知識庫中

的中文為母語者語料，以及TOCFL學習者語料庫 ，其中的A2（初級）至B2（中高級） 英語為母語者的語料進文本分析。本文的研究問題為：（一）人稱代詞及零代詞的使用機制為何？ （二）英語為母語者的人稱代詞偏誤有哪些語言問題？（三）英語為母語者的人稱代詞偏誤在各級考生的分佈為何？研究結果發現：（一）人稱代詞的省略及使用機制在不同的語言層面具有不同的表現傾向，句法上的制約最為強制，語意次之，兩者具有省略與否的特性。篇章層面的省略著重於相同的主語或主題，不可省略的狀況則與內容上是否出現轉變有關，語用上則著重於溝通氣氛的和諧。（二）A2（初級）考生在相同主語或主題的篇章冗贅最多，B1（中級）考生的偏誤狀

況與句法及表達方式有關，B2（中高級）考生在篇章轉折以及語用層面的人稱代詞的使用與否需要更多練習。（三）冗贅偏誤的狀況會隨著語言程度的提升而減少，遺漏偏誤的狀況則不會隨著語言程度的提升而隨之減少或增加，選錯偏誤則與單複數以及類人稱代詞有關。本研究旨在釐清人稱代詞在篇章中的省略及使用機制，並提供教師判斷各級學習者偏誤的依據，或是給予教師預防及解決偏誤形成的參考。

卡繆荒謬系列四部曲套書：《異鄉人》+《薛西弗斯的神話》+《卡里古拉》+《誤會》 【全新法文名家直譯，首次完整出版，親炙完整的卡繆荒謬哲學】

為了解決ROM 在 哪的問題，作者AlbertCamus 這樣論述：

　　◎ 首次全套完整出版卡繆的荒謬系列作品，全新法文名家譯本。 　　◎ 以小說《異鄉人》、論述《薛西弗斯的神話》、戲劇《卡里古拉》＋《誤會》等三種文類四部創作，直視世間荒謬而且熱切地活著。 　　◎ 一九五七年諾貝爾文學獎得主作品。 　　卡繆在他的札記裡規畫其創作預計分成幾個階段，第一個階段是「荒謬」系列，第二階段是「反抗」系列，第三階段是「愛」系列。但在卡繆車禍驟逝之前，完整完成的只有前兩階段「荒謬」與「反抗」系列的作品。卡繆的每個系列創作都是以「小說」、「論述／散文」、「戲劇」三種類型三管齊下：小說訴求描繪有情節能深入內心，論述要工整有條理爬梳資料，戲劇則可以直接呈現情

緒、對話攻防、直指人心，以三種不同的類型創作呈現同一母題的思考。卡繆的創作是文學界思想界難得的展現，可以見到作者以不同作品相互延伸、拓展、論證，見識到大師級創作者的多元思考。 　　卡繆在第一階段「荒謬系列」的作品是：小說《異鄉人》（1942）、論述《薛西弗斯的神話》（1942）、戲劇《卡里古拉》（首版1944、定版1958）與《誤會》（1944）。 第二階段「反抗系列」的作品是：小說《瘟疫》（1947）、論述《反抗者》（1951）、戲劇《正義者》（1949）。 　　「卡繆荒謬系列四部曲套書」：《異鄉人》＋《薛西弗斯的神話》＋《卡里古拉》＋《誤會》的出版，是首次嘗試將卡繆作品以他理想中規畫的

方式來呈現，還原當年卡繆出發表作品的順序，三種類型的作品互相支援互相辯證，完整呈現經典名家的創作概念。 　　卡繆在論證荒謬哲學的《薛西弗斯的神話》裡寫道，面對世界的荒謬： 　　許多人、甚至最普通的平凡人都曾走到這心思搖擺不定的最後關口，因而放棄了最珍貴的生命。其他的人呢，那些思想大師，也放棄了，但他們是思想上的自殺，也是最純粹的反抗。真正的努力應該是相反，應該堅持，盡可能地堅持，並仔細檢視這些生長在荒漠之上的奇花異草。這場荒謬、希望、死亡對話的殘酷表演，唯有「堅持」與「洞悉」才有資格當觀眾。那麼，面對這場既原始又難以捉摸的舞蹈，心靈便可以分析它的動作形象，繼之說明它、親身去體驗它。 　　我

們也應該堅持著，懷著希望和洞悉澄澈之心，去體驗與欣賞這世界的難以捉摸。 　　《異鄉人》簡介 　　他對別人與世界沒有意見，也不說空話， 　　然而他的誠實，卻變成邪惡靈魂的罪證。 　　莫梭是住在法屬阿爾及利亞的法國年輕人，他意外槍殺了一個阿拉伯人，被逮捕候審。這原本是一樁相對單純的案件，卻因為夏季沒什麼大新聞，就被炒成報紙上眾所矚目的大事。 　　莫梭平常與人保持距離、不空口說話的個性被挖出來當作反社會人格的證據；把母親送到養老院、母親過世時沒有哭泣，變成毫無良心的鐵證；在守靈夜喝咖啡抽菸，更讓人合理推斷他是個禽獸不如的傢伙。檢察官表示，被告在精神上殺死了母親，是社會敗壞的根源，請求法官判處極

刑。然而，始終沒人談論那個被殺害的阿拉伯人⋯⋯ 　　《異鄉人》展現了卡繆對世界的敏感認知。世界的荒謬性來自個人想法與現實的落差，但現實卻是奇妙的人心所構成，是眾人構成世界的荒謬。這本小說簡短卻異常有力地表現出人類社會的特性，直到今日都還切中人心。 　　卡繆的初試啼聲之作便受到矚目，《異鄉人》出版於一九四二年法國被占領時期，是他規劃自己第一個創作階段的起始。卡繆規劃的第一階段為「荒謬」系列，作品包括小說《異鄉人》、散文《薛西弗斯的神話》、戲劇《卡里古拉》和《誤會》。《異鄉人》是最受歡迎的作品，據統計截至二〇一一年為止，光是在法國的累計銷售量就超過了一千萬冊，是改變戰後法國文學歷史的重要作品。

　　「《異鄉人》是一部經典作品，是有條理的作品，寫到有關荒謬同時對抗荒謬。」——沙特（Jean-Paul Sartre），作家、諾貝爾文學獎得主 　　「作品展現出高度清透澄淨，具穿透力且精細，以及法語文學的獨特藝術。⋯⋯他所用的藝術，透過一種全然經典的純粹風格，把存在景況的問題體現出來，讓人物和行動把他的意念活生生呈現在我們眼前。」——安德斯．奧斯特林（Anders Österling），詩人、瑞典學院常務祕書，諾貝爾獎頒獎獻辭 　　「法國傳統裡的最佳經典，透過絕對經典的技巧獲得這種成就。」——亨利．赫爾（Henri Hell），法國評論家 　　「第一人稱敘述，通常用於自白和內心獨白

，是出自內心的無窮盡描述，阿爾貝．卡繆先生卻用它來抑制任何有關個人心靈狀況的分析，讓任何夢想狀態無法出現，更利用它在人類現實和事件或事實所揭示的世間形相之間，開拓出一片不可跨越的距離。」——莫里斯．布朗修（Maurice Blanchot），法國作家、思想家 　　「我在莫梭身上看見一些正面的東西，那就是他至死一直拒絕說謊。說謊不光是說不真實的話，也是容許自己去說所知以外的東西，主要是為了順從社會。莫梭不是站在法官、社會法律或傳統感覺的一邊。他的存在就像在太陽下的一塊石頭，又或像風和海，這都是永遠不會撒謊的東西。」——卡繆 　　「無論我們個人的弱點是什麼，我們手藝的高貴處始終根植於非常費力才

能維持的兩個承諾：拒絕對自己已知的撒謊，以及對壓迫的抵抗。」——卡繆的諾貝爾獎晚宴演說 　　《薛西弗斯的神話》簡介 　　真正嚴肅的哲學議題只有一個：自殺。 　　人生因為有意義才值得活？人是因為洞悉活著的無意義才能幸福地活著！ 　　只要蔑視命運，就沒有任何命運是不能被克服的。 　　「幸福和荒謬是同一塊土地的兩個兒子，二者無法分開。 　　若說幸福必定是從發現荒謬開始，是錯誤的； 　　但有時，荒謬的感覺是來自幸福。 　　保持清醒洞悉折磨著人，卻也同時是人的勝利。」 　　——卡繆 　　薛西弗斯被神處罰推著大石上山，然後石頭滾下，他得走下山再把石頭往上推，再滾下⋯⋯這種日復一日的徒勞，彷彿是現代人

生活困境的寫照。 　　在這充滿厭世感的時代，種種人生困境，是我們身在其中而難以跳脫的。這類的厭世感與荒謬感，起源於自我認知與現實世界之間的落差，但這種落差是必定存在的，所以荒謬會一直存在。 　　既然荒謬是必定存在的，那人生可以怎麼活？或者，人生值得活嗎？ 　　卡繆認為，判斷人生值不值得活，人要不要為此自殺，是唯一嚴肅的議題，其他的哲學考量都是次要的，必須先來好好面對這實際而難纏的問題。 　　卡繆帶我們去思考過往哲學思考者對於生命困境的理解，尤其是對宗教的寄託，他認為宗教給的是對來世的美好寄望，其方便的解答，使人感到溫馨懷念。這種解答讓人不必費力推敲，只要不加思考地相信，彷彿就可以解決苦

惱。但這種寄望是虛假的，在此世無法證實，但卻使人因為不加思考而接受擺佈，反而更像是被迫推著巨石卻不明所以的人。 　　卡繆在本書透過情聖、演員、征服者幾種人生類型，去展現人即使知道最後必會面臨死亡來勾消一切，而唯一可以把握的就是當下的生命。這是任何人都無法剝奪的，只有自己能夠決定怎麼讓自己的生命充滿熱力。生命不會是永恆，也就沒辦法達到過往以為的唯有永恆才是有意義，反倒是因為不受限於「意義」的束縛，才更能好好地活著，好好地體驗自己這獨一無二的人生。 　　是以，卡繆說：荒謬是必然的，而與荒謬的奮鬥本身，就足以充實人心。 　　「我們必須朝著真理與自由前進，雖艱辛卻充滿決心。在這漫長的道途上，會感

到疲憊和退縮，然而我不會忘記陽光和活著的樂趣，以及我成長於其中的自由。」————卡繆，〈諾貝爾文學獎典禮致詞〉 　　《卡里古拉》簡介 　　人們都以為人會痛苦，是因為所愛的人死去。 　　其實真正的痛苦並非這麼淺薄， 　　而是發現悲傷也不會持久，連痛苦都失去了意義。 　　羅馬歷史上的卡里古拉是個暴君，建立恐怖統治，將自己神化、行事荒唐、大肆鋪張、任意殺害人命。他增加各種苛捐賦稅、謀奪人民財產來解決國庫危機，行事不定引起臣民疑懼與怨恨，最後卡里古拉被刺殺而亡。 　　卡繆以此羅馬帝國的歷史故事為底本，創作四幕劇《卡里古拉》來描摹人世的荒謬性。卡里古拉一開始是個頗獲民心的皇帝，但在他的妹妹兼情人圖

西菈死後，他認為世界就是無法讓人順遂的，因此性情大變。此後他就充滿鄙夷和憎惡的情緒，要將皇帝的權力推到極限來顛覆一切，向友誼、愛情、親情等人類認為良善的價值觀挑戰。他狂熱的破壞性把一切帶入凶險，最後也毀滅了自己。 　　這齣戲表面看起來是歷史劇，以羅馬帝王故事呈現令人不解的暴政。但更深一層，卡繆試圖將他的荒謬哲學放入史實，塑造一個謎樣且讓人不斷思索的角色，以荒謬哲學來貫穿歐洲世界自古以來思索的生死、自由、權力、毀滅等議題。卡里古拉在心愛的人死後，面對價值觀的衝突，面對自己身為人的局限，試圖以權力拓展限制，將皇帝的權力無極限濫用，甚至扮演神明，認為這是人的最大自由。 　　這種試探，也是卡繆在其

荒謬哲學中反覆思辨的，人類以必朽的肉身與有限的力量，如何對應幾乎無法撼動的世界，該怎樣面對生命意義的匱乏。卡繆在《薛西弗斯的神話》中辯證人是否該因生命無意義而自殺，而卡里古拉在卡繆的劇場中，成了卡繆自身黑暗面的化身，以戲劇行動去試探界限，終究因無節制的暴力而招來自身的毀滅。 　　此劇發表時是在二戰剛結束後，暴政對應的是法國人剛結束的納粹統治，以及維琪政府時期的通敵狀況。這種時代氛圍使得人們看待《卡里古拉》眼光就不純粹是歷史劇或哲學劇，或許卡繆當初心裡想像的荒謬哲學劇作，也跟隨後出版的《瘟疫》一樣，成為反省納粹時代、反省極權的重要作品，深刻影響著後世。 　　「如同許多追求絕對的年輕生命，原本

相信人性價值的卡里古拉受到荒謬現實的重擊。他起身反抗，但是方法錯了，因為他的作為出於絕望，他喪失了對人與生命的信念，如此的虛無只會帶來毀滅。隨著各地獨裁者之坐大，卡繆持續更新這部劇本，卡里古拉成了現代獨裁者的隱喻。」——徐佳華，〈思考荒謬，書寫荒謬〉 　　「卡里古拉可說是真正的「導演」，其他角色都是被他操控的玩偶，是歷史大戲裡的一群傀儡。這或許呼應了世間的荒謬，究竟誰是那個操弄你我的卡里古拉？我們唯唯諾諾，自以為可以平安度日，卻又怎能確知統治者（可以是具體的某人，也可以是抽象的某個力量）突如其來的瘋狂，不會瞬間瓦解我們在人生舞台上所信以為真的秩序與穩定？」——羅仕龍，〈必須絕對自由〉 　　

「卡繆的卡里古拉行徑荒唐、褻瀆神祇、愚弄大臣與詩人、為所欲為，但是卡繆解釋了他瘋狂的原因。身為一個皇帝，有什麼是做不到的呢？於是他想要月亮，想要得到不可能得到的，想要絕對的自由，對「絕對」的妄想終於導致了他的虛無感與瘋狂，對「不可能」的渴望撞上了荒謬這堵牆。普世價值、人性道德、社會規範都消失之時，就是一條走不下去的死胡同，一堆鬼魅幻影，對生命漠然，這就是卡里古拉的悲劇。他察覺到生命的荒謬，卻用錯了反抗的方式。」——嚴慧瑩，〈卡繆的戲劇創作〉 　　「卡里古拉一心一意想得到『不可能』，蔑視一切，充滿恐懼，想藉由殺人、任意顛覆一切價值而得到自由，但最後才發現這個自由不是他所想像的那個自由。他棄絕友

情和愛情、人性中單純的團結、善與惡。他把周遭人隨口說的話放大檢視，逼他們順著邏輯到底，他對生命的渴切使他拒絕一切，毀滅式的憤恨讓他剷平周遭一切。但是，若他的真理是反抗命運，他的錯誤就是否定了人。毀滅一切，勢必也連自己一起毀掉。」——卡繆，〈卡繆戲劇集序〉 「人的處境的荒謬與偉大，出現在以下二者之間荒唐可笑的離異：海闊天空不受羈束的心靈，與終會消亡的肉身歡愉。當肉體裡的心靈如此大幅度地超越了肉體本身，荒謬就出現了。」 ——卡繆，《薛西弗斯的神話》 　　《誤會》簡介 　　犯罪是一種孤獨，就算一千個人一起動手也一樣。 　　孤獨地活、孤獨地殺人，現在孤獨地死，這是應當的。 　　《誤會》是卡繆作品

中最簡單易懂也最聳動的創作。卡繆從《阿爾及爾回聲報》上讀到一則報導，這新聞撼動了他，因為在這個事件裡他看到了自己的影子。他因此寫下了《誤會》，這個故事也在小說《異鄉人》裡以剪報的形式登場過。 　 　　小說《異鄉人》裡的剪報版本是這樣：一個男人離開捷克小村到外地闖天下。二十五年後，賺了大錢，帶妻兒回故鄉。她母親和妹妹在家鄉開了旅店。為了給她們驚喜，他將妻兒安置在另外一家旅館，自己到母親的旅店去。他進門時，母親並未認出他來。他想開個玩笑，便突發奇想訂了個房間，還亮出錢財。夜裡，母親和妹妹殺了他，偷了錢財，把屍體丟到河裡。到了早上，他的妻子來了，在不知情的情況下說出了旅人的身分。母親上吊自殺，妹妹投

井自盡。 　　這個故事必然糾纏著卡繆，讓他在小說裡的簡單描述外，再度發展這個主題，添加血肉創作成完整的三幕劇：返鄉的旅人與多年不見的母親和妹妹相互試探，旅人在不說破身分的前提下試圖與她們交心，不知情的母親與妹妹決心謀財害命，但她們為了避免殺人良心不安而拒絕多認識旅人。在多重誤會之下，母女倆迷昏了自己的親人，奪取金錢，將其丟入河中溺斃⋯⋯ 　　這個故事刺痛了卡繆的心，這來自於他從北非到法國流徙生涯的恐懼，也因為他把母親留在阿爾及爾前往巴黎的罪咎感。他曾寫到，像自己這樣的一個孩子，人生整個觀感都由他與母親的關係而界定。也因為《誤會》這個故事對卡繆意義重大，他在兩個作品裡都寫到它，但卻用了相異的

手法來呈現：《異鄉人》的主角莫梭被檢察官和媒體控訴形同謀殺了母親，而《誤會》裡的故事則是母親殺死了兒子，像是對映的兩面，顯現出卡繆思考人類荒謬處境的最佳案例。 　　《誤會》是卡繆自我定義的作品，也是他不得不寫的重要創作，更是進入卡繆荒謬思考領域最簡單也最深刻的辯證。 　　「《誤會》是卡繆創作現代悲劇的嘗試，有命運的捉弄，人性卻更為關鍵。其標題原文malentendu由mal和entendu組成，字面原意為誤聽、聽不清楚，引申為誤會、誤解，搬演著人與人之間的各說各話、彼此揣測，誰也無法幫誰，無人得到拯救。然而悲劇的設定之下卻確實隱含著正面寓意 ：在是非顛倒、善惡不明的荒謬世界中，唯有誠實和真

切的語言能夠帶來救贖。」——徐佳華，〈思考荒謬，書寫荒謬〉 　　「卡繆是藉由《誤會》，反向展演了一個事關人之存有的積極建議。亦是因此，一方面我們可知，就創作思維而言，《誤會》明確位於《卡里古拉》，這部卡繆「荒謬時期」代表劇作的延長線上，而以相對更簡練的形構，示現對他而言，人的所謂「謬誤」：因為否定人，卡里古拉不得不毀掉自身；因為否定自身，《誤會》裡的尚，終究毀滅了此身所向的所有人。」——童偉格，〈命運的臉孔〉 　　「在《異鄉人》中，莫梭在囚室床墊下發現一截發黃的報紙，上面刊載的就是（《誤會》的故事來源）這則社會新聞，莫梭的感想是：『我認為那個旅人有點活該，玩笑不能亂開』。這句話毋寧就是《誤

會》的精髓：面對嚴肅的生命，必須真誠，不能亂開玩笑！其實很簡單，不必屈服於荒謬的命運，不必拐彎抹角，不必猜測揣度，不必把情況弄得複雜，只消說出事實，按照人性、常理說自己是兒子，不就可以避免這樁悲劇？如同《瘟疫》一書中塔盧所說的：『人類的一切不幸都來自於他們不把話講清楚明白。』」——嚴慧瑩，〈卡繆的戲劇創作〉 　　「那是撕破的、發黃的剪報，裡面提到某個不知名國家的男人（莫梭想像那是捷克），離家多年後回到了母親經營的旅館，卻遭到認不出他的母親和姊妹搶劫並謀殺。卡繆一九三五年實際上在阿爾及爾的報紙上看過這個故事，沒有把它忘掉。他在《異鄉人》此處用上了它，後來又讓它成為劇作《誤會》的中心內容。這個故

事刺痛了卡繆的心，既因為他對流浪生涯的特殊恐懼，也因為他把母親留在阿爾及爾而前往巴黎的罪咎感。⋯⋯一個兒子因為母親認不得他而被殺死，這個處境對任何讀者來說充滿了心理上的意義，對卡繆尤其如此。他曾寫到，像自己這樣的一個孩子，人生『整個觀感』都由他與母親的關係而界定。」——艾莉絲・卡普蘭，《尋找異鄉人》 　　「一個兒子不說出自己名字而想被認出，卻因誤會被他母親和妹妹殺了，這就是這部劇的主題。毫無疑問，這是對人性非常悲觀的一個視角。但對人來說，也可能得出一個相對的樂觀視角。因為，其實如果兒子說『是我，我叫什麼名字』，一切就會改觀。這也就是說，在這個不公不義、冷漠的世界，用最簡單的真誠和最正確的字眼

，人可以自救，也可以救其他人。」——卡繆，〈卡繆戲劇集序〉

雙孔腹腔鏡手術在子宮附屬器病灶及子宮內膜癌的角色

為了解決ROM 在 哪的問題，作者黃冠儒 這樣論述：

腹腔鏡手術自1970年代發展以來已經有半世紀以上的歷史。在這段期間，克服了光學顯像限制、改善手術器械侷限、加強電燒止血系統效率以及靠著各專家大量的經驗累積分享，讓微創手術朝著減少傷口數量、自然孔洞、降低轉開腹手術及減少出血等極限發展。傳統腹腔鏡技術包含藉由3個以上的傷口完成手術並取出檢體，而隨後發展的單孔腹腔鏡手術則以美觀及高手術技術為主要訴求，透過特殊鏡頭及專用的手術器械完成手術，手術檢體也可以從單一傷口簡單的取出。而雙孔腹腔鏡手術則取兩者所長，另外佔有一席之地。近年來，科技進步讓以遠端操作的機械手臂輔助腹腔鏡手術（達文西系統）蔚為風行，尤其是3D成像、減少操作者手震等優勢，讓術者可以在相

對舒適的環境下執行較困難或是時間長的手術，而目前達文西系統通常需要4個以上的傷口才能完成手術。目前，應用在婦產科的腹腔鏡術式有三種，首先是子宮附屬器（即卵巢、輸卵管）相關的手術，此類手術需要基本的腹腔鏡操作技巧以及精細度，手術時間較短，通常大部分的醫師都能完成。其次為子宮切除手術及其延伸的癌症分期手術，此手術牽涉到對解剖構造更深層的認識，並對手眼協調、止血、分離組織的動作有更高的要求，需要一些經驗及學習才能完成手術。而腹腔鏡子宮肌瘤切除手術則除了以上的技巧之外，另外涉及了縫合、打結之類更精細的動作，另外在取出檢體使用的技巧也需要特別的學習。由於臨床上手術適應症、手術難度、醫師經驗、病患能否支付

昂貴的特殊耗材、病人對於預後要求、傷口美觀等考量各不相同，選擇使用哪種手術方式大致上取決於主治醫師主觀裁量，也使得大部分文獻回顧無法以客觀或是有良好證據等級的研究來支持臨床決策。因本院兼具操作不同手術經驗豐富之醫師，本研究透過以不同方式在子宮附屬器及子宮切除手術中，來探討最適合的手術平台以輔助臨床決策。方法或程序本研究第一個部分回溯追蹤2011-2018年間在台大醫院接受各種腹腔鏡子宮附屬器手術的病患，並分析其手術相關結果及預後。第二個部分則回溯追蹤2015-2019年間在台大醫院接受腹腔鏡子宮內膜癌症分期手術的病患，並分析其手術相關結果及預後。結果在第一部分的研究中，643位病患裡有259位

病患接受單孔腹腔鏡手術、384位病患接受雙孔腹腔鏡手術。相較於單孔腹腔鏡手術，雙孔腹腔鏡手術在處理子宮附屬器相關的病灶時可節省手術時間（63.83 ± 25.31 vs. 57.32 ± 26.38分鐘, P < 0.01, OR = 0.98, CI = 0.98–0.99），術式變更率亦較低 (6.25% vs. 24.38%, P < 0.01, OR = 0.20, CI = 0.11 - 0.35)，而總出血量高出約2.82毫升 (5.2 vs. 2.38毫升, P < 0.01 , OR = 1.04, CI = 1.02 – 1.07)。在第二部分的研究中，共有89位病患接受雙孔

腹腔鏡子宮內膜癌症分期手術，而有59位接受傳統腹腔鏡子宮內膜癌症分期手術。經多變項迴歸調整後，雙孔腹腔鏡手術可節省手術時間 (152.09 ± 44.26 vs. 187.15 ± 41.87分鐘, P < 0.01, OR = 0.98, CI = 0.97 – 0.99)，術後48小時疼痛指數較低 (2.5 ± 0.55 vs. 2.74 ± 0.76, P = 0.03, OR = 0.54, CI = 0.31 – 0.95)。手術併發症、五年復發率及存活率並無明顯差異。而雙孔腹腔鏡學習曲線只需3-4個個案即可掌握此手術。討論及結論在現實世界中，病患追求傷口美觀、減低疼痛、減少住院天數

等需求漸增，而醫師則需平衡手術難度、手術耗時、醫療成本等來決定適當的處置原則。其中，有些可共同達成，有些則相互衝突。而在微創手術演進過程中，單孔腹腔鏡可為病患需求之代表，達文西手術則較偏醫師取向。惟雙孔腹腔鏡手術因較單孔腹腔鏡不美觀，也被認為操作難易不如傳統腹腔鏡手術，因此一直以來不被重視。本院的腹腔鏡發展涵蓋了傳統腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機械手臂輔助腹腔鏡以及自2015年後的雙孔腹腔鏡手術，累積大量臨床經驗。我們證實，雙孔腹腔鏡對子宮附屬器手術可比擬單孔腹腔鏡，而卵巢囊腫切除手術需要較高手術技巧，手術耗時較長。而與傳統腹腔鏡相比，對於困難手術如子宮內膜癌症分期手術，雙孔腹腔鏡手術成效可以達到不劣

於傳統腹腔鏡的表現。分析其中原因，因為雙孔腹腔鏡較單孔腹腔鏡手術多了一個操作角度，因此在手術時可以雙手同時靈活運用，並且承襲了單孔腹腔鏡手術單一大傷口的優點（約2公分），利於取出檢體。而對於傳統腹腔鏡來說，雖然雙孔腹腔鏡少使用1至2個器械孔角度輔助手術，但是事實上這些額外的器械孔一般來說是由助手在掌控鏡頭時同時來操作。在這個情況下，助手除了必須滿足與術者手眼協調的腹腔鏡視線外，還要分心來操作另外一個器械，而大多數的情況下，通常是助手無法兼顧，造成視野干擾或是操作干擾，反而影響手術表現。本研究認為，雙孔腹腔鏡擁有傳統腹腔鏡及單孔腹腔鏡之優點，而減低兩者缺點的影響，使其在大部分的婦產科微創手術能有

較好的表現。然而，因涉及資料回溯及本質上無法去除的手術者個人經驗、能力等因素，故本研究仍承襲相關的研究限制及判讀偏誤。或許未來仍需要完整良好設計的多平台腹腔鏡研究來證實我們的發現。